Пошук по сайту
Авторизація
Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?
Періодика
Медична інформатика та інженерія
Партнери
Поиск информации по диагнозу / Med And Me Издательский дом ЗАСЛАВСКИЙ Zepter
Технічна підтримка

Добровільне медичне страхування




Добровільне медичне страхування є доповненням до обов’язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов’язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов’язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найбільш кваліфікованих медичних кадрів задля покращення якості медичних послуг.

Об’єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов’язані з витратами на отримання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров’я.

Суб’єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснення добровільного медичного страхування.

Страхувальниками в системі добровільного медичного страхування є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники – фізичні особи, які мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

Застраховані – це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування щодо себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи – це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу. Страхові медичні організації укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно лікарями-практиками, які мають на це право.

Добровільне медичне страхування проводиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їхнього переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування, можуть мати типову форму, рекомендовану страховикам для використання.

Обов’язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договір добровільного медичного страхування передбачає такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об’єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (враховуючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їхньої сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов’язки сторін, інші умови.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками післялікарняний патронаж та догляд на дому тощо.

Обсяг зобов’язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов’язок провести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування містить перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов’язання зі страхової виплати. Страховик має право не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв’язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння чи іншого розладу здоров’я внаслідок вчинення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення за медичною допомогою та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров’я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, встановлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов’язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв’язку із травмою, страхування добових виплат тощо.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд тощо). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість отримати медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов’язані з лікуванням, – процес простий, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, виникають значні труднощі, пов’язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров’я застрахованого у зв’язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки (стан здоров’я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, які потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до сімейного лікаря. Таких лікарів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров’я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД тощо). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до певних захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колективними договорами страхування – підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

На страховому ринку України за прикладом Європейських країн запроваджується поліс глобального медичного страхування. Особливість цього полісу полягає в тому, що його власник отримує змогу лікуватися не лише в одному медичному центрі, а й де завгодно (навіть за кордоном). Поліс глобального медичного страхування забезпечує можливість відвідувати приватних лікарів. Застрахований може самостійно вибрати клініку або лікаря, поставивши до відома страхову медичну організацію. У такому разі розрахунки за надані послуги можуть виконуватися безпосередньо між медичною установою і страховою організацією. Проте розрахуватися з медичною установою може й сам застрахований, якому страховик згідно з договором страхування зобов’язується відшкодувати вартість лікування. Поліс глобального медичного страхування не передбачає лікування, яке не було приписане лікарем, лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД; лікування з метою зміни маси тіла тощо.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета «асистансу» – негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика у разі потреби у медичному транспортуванні хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу тощо. Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладенні договору страхування страхові організації звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи. Загальною практикою при встановленні франшизи є відокремлення безумовної та умовної франшизи. Також, зазвичай, встановлюється розмір страхових виплат з огляду на кількість та порядок настання страхових випадків. Сума страхової виплати може зменшуватись з настанням кожного наступного страхового випадку, поданоюї конкретної застрахованої особи.

Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування, окрім позитивних рис, має ще певні недоліки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги; жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірності здійснення виплат; витратний порядок фінансування; залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця.

Правила страхування страховик розроблює для кожного виду страхування окремо, вони підлягають реєстрації в Уповноваженому органі при видачі ліцензії на право здійснення відповідного виду страхування. Зазначені правила повинні містити положення, які мають захищати страховика від неправомірних дій з боку клієнта, тому що на практиці трапляються випадки, коли застрахована особа навмисно створює можливості для одержання страхової суми (наприклад, клієнт може завдати собі тілесних ушкоджень або здійснити дії, що можуть призвести до настання страхового випадку). Для захисту від шахрайських дій з боку застрахованої особи страхова компанія має передбачати такого роду випадки, що закріплено в розділах «винятки зі страхових випадків» або «причини відмови у страховій виплаті».

Захищаючи себе від порушень закону з боку клієнта, страхова компанія, встановлює такі правила страхування, які не дають можливості особі отримати страхову суму внаслідок непередбачуваного страхового випадку.

Юридичним документом, яким установлені умови страхування, зобов’язання сторін (страховика і застрахованого), відповідно до ЦК України, є договір між страховою компанією і фізичною особою, який є обов’язковим для виконання сторонами. Ст.16 ЗУ «Про страхування» закріплено, що договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.

Правила страхування повинні містити:
  • предмет договору страхування;
  • порядок визначення розмірів страхових сум та (або) розмірів страхових виплат;
  • страхові ризики;
  • винятки зі страхових випадків і обмеження страхування;
  • строк та місце дії договору страхування;
  • порядок укладення договору страхування;
  • права та обов’язки сторін;
  • дії страхувальника в разі настання страхового випадку;
  • перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір збитків;
  • порядок і умови здійснення страхових виплат;
  • строк прийняття рішення про здійснення або відмову в здійсненні страхових виплат;
  • причини відмови у страховій виплаті або виплаті страхового відшкодування;
  • умови припинення договору страхування та інші умови.
Аналіз договорів на добровільне медичне страхування щодо відмови у виплаті страхових сум доводить, що розділи, які стосуються причин відмови у страхових виплатах, фактично ідентичні (спостерігаються розбіжності лише у деталях). Тобто, наприклад, усі страхові компанії відмовляються розглядати страховий випадок, якщо він трапився в разі психічного захворювання застрахованої особи, заняття застрахованої особи небезпечними видами спорту, вживання алкоголю або наркотичних і токсичних речовин тощо.

Таким чином, страховик самостійно, на власний розсуд і керуючись законодавством, може встановлювати винятки зі страхових випадків. Тобто договором страхування можуть бути передбачені такі винятки, за наявностіяких особа не зможе в повному обсязі реалізувати своє право на охорону здоров’я, позаяк це не є порушенням норм Закону України «Про страхування».

Дослідивши правила надання послуг з добровільного медичного страхування різних страхових компаній, можна дійти висновку, що деякі страховики вважають винятками зі страхових випадків такі події, як захворювання на туберкульоз, інфекційні захворювання, ушкодження шкірного покриву, венеричні захворювання, онкологічні захворювання або псоріаз тощо. Але захворювання на будь-яку із зазначених вище хвороб можна, внаслідок випадку або збігу обставин (тобто з випадкових та ймовірних причин). Загальновідомим фактом є те, що практично неможливо навмисно захворіти на туберкульоз або онкологічне захворювання, щоб отримати страхову суму.

Досліджуючи ж відмови страховиків здійснити виплати в таких випадках, можна зробити висновок, що це не може бути обґрунтовано захистом від шахрайських дій застрахованої особи та є порушенням права особи на охорону здоров’я.

Відповідно до чинного законодавства страхові компанії не обмежені у виборі винятків зі страхових випадків. Страхувальник, навпаки, не може наполягати на зміні правил страхування на свою користь. У ст. 17 ЗУ «Про страхування» закріплено: «У разі, якщо страховик запроваджує нові правила страхування чи коли до правил страхування вносяться зміни та (або) доповнення, страховик повинен подати ці нові правила, зміни та (або) доповнення для реєстрації до Уповноваженого органу». Уповноваженим органом є Національна комісія з регулювання ринків фінансових послуг, яка реєструє всі фінансові установи, серед них і страхові компанії (ст. 2 ЗУ «Про страхування»).

Таким чином, укладаючи страховий договір, клієнт (насамперед фізична особа) не має права пропонувати свої умови договору. Він повинен погоджуватись із правилами страхування, які розробляє страхова організація та затверджує уповноважений орган, або ж узагалі відмовитися від отримання послуг. Це суперечить поняттю цивільно-правового договору, позаяк ст. 626 ч.1 ЦК України встановлено, що договором є домовленість двох чи більше сторін, спрямована на встановлення, змінення або припинення цивільних прав та обов’язків.

Зазвичай юридичні підрозділи страхових фірм настільки ретельно виписують розділи взаємних зобов’язань, що в будь-якому разі клієнт не має гарантованої можливості захистити свої права або вплинути на обмеження своїх прав.

Тобто, при укладанні договору медичного страхування спостерігається порушення принципу свободи договору та зловживання страховими компаніями своїми правами щодо закріплення винятків зі страхових випадків.

Ст. 627 ЦК України встановлено, що сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог Цивільного кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обігу, вимог розумності та справедливості.

При укладанні ж договору про медичне страхування, вочевидь, порушується принцип справедливості, позаяк страхувальника позбавлено можливості обговорювати умови договору. Також відбувається порушення принципу розумності, тому що розумність – це виважене розв’язання питань регулювання цивільних відносин з урахуванням інтересів усіх учасників договору. В цьому випадку можна вважати, що інтереси застрахованої особи щодо захисту своїх прав враховано не в повному обсязі.

У процесі дослідження договорів добровільного медичного страхування було виявлено, що деякі страхові компанії не завжди коректно застосовують певну назву хвороби як страховий випадок. Але точна назва хвороби (наприклад, псоріаз) обмежує кількість страхових випадків, що пов’язані з аналогічними хворобами (наприклад, хвороби шкіри й підшкірної клітковини), що також може обмежувати права застрахованої особи на захист здоров’я. Тому при розгляді страхового випадку бажано розглядати захворювання відповідно до міжнародної класифікації хвороб, прийнятої Всесвітньою організацією охорони здоров’я, із розрахунком страхової суми залежно від виду захворювання та можливих наслідків.

Аналіз чинного законодавства України в галузі страхування та практики реалізації договірних зобов’язань, які випливають із договорів добровільного медичного страхування, дозволяє дійти висновку, що в законодавстві України про страхування механізм унесення умов до правил страхування є ускладненим, що практично унеможливлює внесення змін та доповнень до правил страхування, спрямованих на захист прав застрахованої особи.
Новини
23.05.2019  Спеціальні окуляри і відмова від мобільних пристроїв - запорука хорошого сну
23.05.2019  Дивний випадок: за компульсивним шопінгом ховався розлад сну
23.05.2019  Популярність ЕКО загрожує справжньою епідемією безпліддя
23.05.2019  Медики: щоб стати довгожителем, потрібно ходити максимально швидко
23.05.2019  Брокколі виявилася джерелом протиракового агента
22.05.2019  Лікарі радять не завжди сидіти з прямою спиною
22.05.2019  Дослідження: світлодіоди можуть спровокувати втрату зору
22.05.2019  Мобільні телефони навчили діагностувати вушні інфекції
22.05.2019  Брудне повітря вбиває репродуктивну систему декількох поколінь
22.05.2019  БАД для суглобів виявилися виключно корисними для судин і серця
21.05.2019  У ліках проти раку побачили справжній порятунок від астми
21.05.2019  Тривалість життя сучасних людей скорочує робота
21.05.2019  Вчені виявили ліки, які небезпечні для вагітних
21.05.2019  Якщо в будинку живе хвора собака, всі члени сім'ї перебувають у небезпеці
21.05.2019  Печінка відіграє важливу роль у розвитку ожиріння, показало дослідження
20.05.2019  Зволожувачі повітря реально рятують від зараження грипом
20.05.2019  Унікальна розробка позбавить від тромбів за допомогою операцій
20.05.2019  Люди вміють розпізнавати заразних індивідів по виразу обличчя
20.05.2019  У Росії можуть ввести заборону на спирт в лікарських засобах
20.05.2019  Порятунком від раку несподівано виявилися ліки проти алергії
HINARI
PubMed