Пошук по сайту
Авторизація
Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?
Періодика
Медична інформатика та інженерія
Партнери
Поиск информации по диагнозу / Med And Me Первый украинский нефрологический сайт проф. Д. Иванова Zepter
Технічна підтримка
Ми в соц. мережах
Google+

Іноземний досвід



Аналіз ситуації, що склалася на сьогоднішній день у сфері страхування здоров'я в Україні, дає підстави зробити висновок, що без кваліфікованої підтримки іноземних фахівців та врахування досвіду європейських країн із запровадження та розвитку галузі медичного страхування сформувати дієвий страховий механізм просто неможливо. Необхідно усебічно вивчити не тільки сам механізм здійснення страхування здоров'я, ще більшу увагу треба приділити аналізу тих реформ, які здійснювали європейські країни для його запровадження, тому що без надійної законодавчої основи неможливо побудувати стійку, стабільну систему страхування здоров'я.
Аналіз ситуації, що склалася на сьогоднішній день у сфері страхування здоров'я в Україні, дає підстави зробити висновок, що без кваліфікованої підтримки іноземних фахівців та врахування досвіду європейських країн із запровадження та розвитку галузі медичного страхування сформувати дієвий страховий механізм просто неможливо. Необхідно усебічно вивчити не тільки сам механізм здійснення страхування здоров'я, ще більшу увагу треба приділити аналізу тих реформ, які здійснювали європейські країни для його запровадження, тому що без надійної законодавчої основи неможливо побудувати стійку, стабільну систему страхування здоров'я.

Соціальне страхування, що включає в себе і страхування здоров’я удосконалюється в Німеччині більше 100 років. Німецька система вплинула великим чином на розвиток обов'язкового соціального страхування в розвинених країнах. Передусім це відноситься до страхування на випадок хвороби. Цікавий досвід реформування системи соціального страхування в Східній Німеччині. З 1991 р. лікарняні каси східних земель почали свою діяльність відповідно до соціального законодавства ФРН і в Договорі про об'єднання двох Германій був визначений єдиний страховий внесок 12,8% від прибутку застрахованих. Але потім лікарняним касам було надане право самостійно встановлювати розмір страхового внеску.

Система соціального страхування Східної Німеччини, як і інших соціалістичних країн, що являла собою державну монополію, швидко трансформувалася в соціальне страхування, яке базується на принципах соціально орієнтованої ринкової економіки.
 
Система медичного страхування Німеччини вирішує свої завдання досить автономно і незалежно від державного бюджету. Фінансування охорони здоров'я забезпечується на 60% внесками у фонди медичного страхування, на 10% - коштами приватного страхування, на 15% - державними коштами за рахунок оподаткування і на 15% - особистими коштами громадян.
У системі медичного страхування, що фінансується солідарно, величина внесків відповідає мірі спроможності застрахованих (розміру їх прибутків), а послуги надаються відповідно до стану здоров'я незалежно від розмірів особистих внесків кожної людини. Така методика визначення розміру внесків забезпечує солідарне вирівнювання, в якому здорові несуть витрати за хворих, молоді - за старих, самотні - за сім'ї, а добре забезпечені - за незаможних.

Принцип солідарності доповнюється принципом субсидій, з тим, щоб застрахований відчував власну відповідальність за своє здоров'я, і організація діяльності страхових установ побудована так, щоб проблеми, по можливості, не вирішувалися без залучення самих застрахованих. Субсидії і солідарність забезпечують у взаємодії ефективний соціальний захист, не перевищуючи межі можливостей як самих застрахованих, так і держави. Незалежність від держави характеризується, нарівні з організаційною самостійністю, відповідальністю страхових служб за дотримання інтересів всіх зацікавлених сторін. Цю відповідальність поділяють застраховані і роботодавці. Надійне самоврядування передбачає організоване об'єднання зусиль цих сторін (профспілки, союзи роботодавців, об'єднання застрахованих). Держава ж лише визначає правові рамки діяльності таких інститутів, всередині яких представники застрахованих і/або роботодавців самі в деталях вирішують питання медичного страхування за допомогою зборів представників і виконавчого органу (правління). Нагляд держави обмежується контролем за дотриманням закону і правопорядку.

У медичному страхуванні Німеччини є вісім різних видів лікарняних кас, кожному з яких відповідають самостійні установи медичного страхування. Це глибоке розгалуження відбулося на основі історично зумовлених розмежувальних критеріїв: по регіональній компетенції розрізняються регіональні лікарняні каси, по виробничій компетенції - виробничі. Професійними ознаками характеризуються лікарняні каси союзу ремісників, сільські лікарняні каси для фермерів і їх працівників, робочі лікарняні каси, що об'єднують представників деяких робочих професій, лікарняні каси для службовців, відкриті для всіх категорій що служать, морська лікарняна каса, що об'єднує працюючих на морських судах, федеральна гірницька лікарняна каса для зайнятих в гірничодобувній промисловості.

Названі класифікаційні критерії є результатом економіко-соціального розвитку Німеччини і, ймовірно, можуть бути лише частково перенесені на інше суспільство з іншими соціально-історичними і економічними реаліями.

Установа ОМС сама ухвалює рішення по витратах і прибутках і володіє необхідною компетенцією по збору внесків. Наділене такими повноваженнями медичне страхування, в принципі, не залежить від державних дотацій і наповнення держбюджету. Фінансова самостійність забезпечує надійність планування і рівномірність надання ресурсів на потреби ОМС.
 
Об'єм послуг, що пропонуються, залежить від можливостей фінансування, хоч страхування повинно забезпечити надання всіх необхідних медичних послуг у разі захворювання. Страховка включає, як мінімум, основні медичні послуги, такі як амбулаторне лікування і перебування в стаціонарі. До набору основних послуг потрібно також віднести надання основних лікарських, лікувальних і допоміжних засобів, а також певні послуги стоматолога і забезпечення медичної реабілітації після важких захворювань або інвалідності. У залежності від фінансових можливостей медичний каталог може бути розширений за рахунок включення таких послуг, як: щелепно-ортопедичне лікування; зубне протезування; спеціальні послуги по ранній діагностиці і профілактиці захворювань і оздоровленню.

Всебічний і докладний каталог медичних послуг, розроблений в системі ОМС Німеччини, є результатом тривалого історичного процесу. Цей каталог постійно переглядається і приводиться у відповідність з актуальними потребами застрахованих. Вживаються дійові заходи по контролю за постійним розширенням перерахованих в каталозі послуг і їх економічністю. При однаковому рівні медичних послуг, що надаються для членів однієї лікарняної каси призначається однакова ставка внесків з тим, щоб кожний вносив відповідний своїм економічним можливостям внесок в її фінансування. При однаковому в процентному відношенні навантаженні досягається соціально позитивний ефект перерозподілу. Крім того, дана система сприяє вирівнюванню навантажень на сімейні бюджети, оскільки члени сім'ї, що володіють власним прибутком, страхуються разом з працюючими. Щоб поставити механізми перерозподілу в певні рамки і не зловживати солідарністю, призначається верхня межа прибутку, з якої нараховуються внески.

У Німеччині роботодавець і найманий працівник сплачують по 50 % від суми внеску. Величина страхового внеску залежить від доходу застрахованого і встановлюється лікарняною касою, до якої він належить. Як найманий працівник людина вважається автоматично і обов’язково застрахованою, якщо її дохід до відрахувань не перевищує 400 € на місяць і залишається нижче встановленої річної межі (47,250 €). Крім того, встановлюється максимальний розмір доходу застрахова ного, вище якого страхові внески не нараховуються. В 2006 році максимальний розмір доходу, на який нараховуються страхові внески, становив 3,562.50 € на місяць.
 
Суми внесків сплачуються порівну застрахованими і роботодавцями, тобто за допомогою внесків на ОМС відбувається вирівнювання навантаження на солідарне співтовариство членів лікарняних кас з навантаженням на економіку і особисті прибутки. Однак в період структурної перебудови можливе і інше квотування.

Найважливішою передумовою для ефективної роботи механізмів обмеження витрат є прозорість структури прибутків і витрат. Гарантії надання ліків і медичних послуг забезпечуються відповідними організаційними механізмами. Особлива увага приділяється відносинам між установами ОМС і установами, що надають медичні послуги. У Німеччині затвердився договірний принцип. У договорах відповідно до правових рамок регулюються окремі деталі медичного обслуговування, зокрема такі, як: вид, об'єм, економічність і якість послуг, що надаються; вигляд і розмір оплати; порядок виставлення рахунків і контролю за звітністю; забезпечення медичного обслуговування по всій території країни. 

Досвід медичного страхування показує, що для забезпечення достатнього і недопущення надмірного медичного обслуговування медичне страхування повинно мати можливість впливати на планування і перерозподіл потужностей у всіх галузях медицини. Причинами серйозних економічних проблем в Німеччині є практично необмежена видача дозволів на відкриття приватної лікарської практики і утримання дуже великих лікарень.

В Чехії системою державного медичного страхування управляють агентства медичного страхування (на сьогодні існує 9 агентств медичного страхування), які до певного ступеню незалежні від держави. Це означає, що вони мають право самоврядування, їхня економіка відділена від державного бюджету, однак держава ухвалює базові документи, що регулюють дії агентств медичного страхування (бізнес план, щорічні звіти), і має право за необхідності проводити аудит в агентствах медичного страхування.

Постачальники представлені сукупністю медичних закладів державної і приватної форм власності – вступають у договірні відносини з агентствами медичного страхування, та відшкодовують їм витрати за медичні послуги, надані пацієнтам (платежі третьої сторони). Контракти укладаються за обмеженого державного контролю. 

Один з керівних принципів державного страхування здоров’я – універсальний доступ. Усі громадяни, що постійно живуть у Чеській Республіці, повинні брати участь у страхуванні здоров’я. Іноземні громадяни, що працюють на організації, зареєстровані в Чеській Республіці, також мають на це право. Члени сімей повинні бути застраховані за своїм місцем роботи, мати право на премії, що сплачуються з державного бюджету, або платити премії “з кишені”.

Державний бюджет відповідає за виплату премій за наступні групи населення: діти; пенсіонери, що мають право на пільги за схемою пенсійного страхування; одержувачі батьківських пільг; жінки у декретній та подовженій декретній відпустці; ті, хто знаходиться на обліку біржі зайнятості; особи, що мають соціальні пільги через соціальні потреби; переважно або повністю непрацездатні особи або люди, що утримують таких осіб; особи, що проходять загальну військову службу; особи, позбавлені свободи, або люди, що відбувають тюремні строки ; особи, які досягли віку, необхідного для отримання пільг за віком, але не відповідають додатковим вимогам (та не отримують пенсію) ; особи, що забезпечують повний догляд за принаймні однією дитиною до семи років або принаймні за двома дітьми до 15 років 
Інші групи людей повинні виплачувати медичні страхові премії щомісяця. Роботодавці вираховують медичні страхові премії з платні їхніх робітників і сплачують медичні страхові премії від імені своїх робітників. Інші особи (самозайняті, особи, що не мають доходу й не мають права на субсидію з державного бюджету) платять від свого імені безпосередньо на рахунок відповідного агентства медичного страхування.

Медичні страхові внески визначаються як певний відсоток від суми, що підлягає розверстці. Закон про медичні страхові внески визначає суму, що підлягає розверстці й відсоток. Для працюючих принцип визначення суми, що підлягає розверстці – це сукупна “брудна” сума зарплатні, а страхові медичні внески досягають 13,5% від цієї суми. Третя частина даної суми виплачується працюючим як вирахування від “брудної” суми, а дві третини оплачуються роботодавцем. З медичних страхових внесків сплачуються податки – як робітником, так і підприємцем. 

Для самозайнятих робітників сума, що підлягає розверстці, визначається дещо іншим способом. Це третя частина “брудного” прибутку, а відсоткова ставка також дорівнює 13,5%, але цю суму повністю сплачує суб’єкт підприємницької діяльності. З медичних страхових внесків у цьому випадку також сплачуються податки.

Досить довго існувала невідповідність між середнім прибутком схем медичного страхування для робітників і суб’єктів підприємницької діяльності. Завдяки внеску роботодавця середній прибуток, що отримують від внесків, зроблених від імені службовця, приблизно в два рази вищий, чим отриманий від самозайнятої особи, хоча середній рівень споживання медичних послуг не відрізняється. Недавно прийняті поправки до законів, закликані усунути цю невідповідність між прибутком від самозайнятих осіб і тих, хто працює за наймом.

Усі агентства медичного страхування – це некомерційні корпорації, що виконують юридично врегульовані зобов'язання. Вони мають власні органи самоврядування, організовані за тристороннім принципом - третя частина членства належить державі, третя - асоціаціям підприємців, і ще одна – громаді застрахованих осіб.
 
Первинний страховик – це Генеральне агентство медичного страхування Чеської Республіки (далі VZP). Воно зараз охоплює майже 65 відсотків населення (приблизно 6,5 мільйонів жителів), і спеціальний закон регулює його дії. У роботі VZP існують деякі особливості, наприклад представники застрахованих осіб в органах самоврядування обираються Парламентом, керівного директора VZP також обирає Парламент.
 
Існують вісім інших так званих агентств медичного страхування секторів й підприємств, які управляються відповідно до спеціального закону й ліцензовані Міністерством охорони здоров'я.

Людина, яка підлягає страхуванню, має право вибрати будь-яке страхове агентство один раз на дванадцять місяців. Особи, які проходять базову військову службу, позбавлені цього права; вони підлягають обов’язковому медичного страхуванню протягом періоду служби, що проводиться Військовим агентством медичного страхування.
 
Відповідно до закону, VZP має деякі додаткові довірені обов'язки. Воно веде центральний регістр застрахованих осіб, так званий інформаційний центр медичного страхування, що містить дані щодо користування медичними послугами, до яких потім звертаються для покриття компенсації постачальникам, й управляє перерозподілом доходів між агентствами медичного страхування. Цей перерозподіл фондів призначений збалансувати прибуток агентства медичного страхування відповідно до його портфеля застрахованих осіб, зі спеціальним акцентом на кількості людей, які мають право на виплати премій з державного бюджету. Державний бюджет сплачує премії, що є набагато менші, ніж суми, необхідні для охоплення витрат сфери охорони здоров'я на цю частину застрахованих. Тому медичні витрати для цього сегменту повинні субсидуватися шляхом залучення прибутку від активних платників премій.

Механізм балансування включає 60 відсотків від щомісячного прибутку від активних платників і прибутку з державного бюджету. Цей фонд перерозподіляється між агентствами медичного страхування відповідно до кількості людей, що мають право на державну субсидію. Ризик для людей, яким більш ніж 60 років, вважається в межах цього механізму регулювання ризиків втричі вищим (базові параметри механізму балансування ґрунтуються на наближеному обчисленні результатів актуарних підрахунків).

Через те, що і з 60-відсотковим перерозподілом все ще існує помітний дисбаланс в економіці агентств медичного страхування, відносно недавно чеським Парламентом був прийнятий новий механізм перерозподілу 100 відсотків, заснований на вікових групах застрахованих, розумною метою якого є зрівняти фінансове становище всіх страхових агентств.
 
Невиплачена заборгованість агентств медичного страхування (крім VZP) підтримується зі спеціального фонду перестрахування, який складається з регулярних щорічних внесків відповідних страхових агентств. У випадку банкрутства агентства медичного страхування (крім VZP), борги перед постачальниками медичним послуг покриваються цим фондом. У випадку банкрутства його/її страхового агентства застрахована людина може вирішити увійти до будь-якого іншого агентства медичного страхування, або його/її охоплює VZP. VZP може просити про фінансову позичку з державного бюджету у випадку браку власних фінансових коштів.

Громадяни мають право вільного вибору медичного закладу, й не існує ніяких направлень лікарів ЗП до конкретних фахівців.

До 1992 р. медичні заклади фінансувалися винятково з бюджетів, заснованих на витратах на зарплатню робітників, матеріали й т.д. Цю бюджетну систему замінили універсальною системою плати за обслуговування (FFS). Плата за обслуговування у стаціонарному лікуванні використовувалася у поєднанні з разовими платежами за ліки і з оплатою одного дня лікування, що охоплює готельні витрати й основне лікування. Ці платежі залежали від типу відділу й типу лікарні.
 
Змішана система подушної оплати/плати за послуги була тоді введена для лікарів загальної практики. Подушні виплати забезпечують приблизно 80 відсотків доходу лікарів загальної практики. Подушна виплата залежить від віку застрахованого, й встановлюється певна знижка на подушні виплати по мірі збільшення кількості застрахованих, охоплених лікарем загальної практики. Плата за послуги використовується головним чином для профілактичних послуг, щоб вмотивувати лікарів загальної практики надавати такі послуги.

Установлені разові платежі були запроваджені як вид плати за спеціалізовані амбулаторні й стаціонарні послуги. Ці разові платежі походять від більше раннього прибутку медичних закладів у формі плати за послуги. Пізніше цю систему змінили, і фахівцям знову платять плату за послуги з суворими обмеженнями, заснованими на стандартизованому рівні споживанні часу, необхідного кожному фахівцю для надання послуги.

Було введено для стаціонарного лікування модифікацію разових платежів, засновану на середніх потребах у відношенні до одного конкретного пацієнта, щоб приділити увагу проблемі міграції пацієнтів між агентствами медичного страхування.

З 1996 р. готується зміна компенсації DRG, спочатку вона була заснована на AP-DRG (діагностико-клінічні групи усіх діагнозів пацієнтів), зараз вона ґрунтується на IR DRG (Міжнародні очищені діагностико-клінічні групи). У минулому мали місце кілька пілотних проектів із платежами DRG, але усе ще існує помітне вагання головним чином зі сторони постачальників медичних послуг, щодо прийняття такого механізму компенсації.
Іноземний досвід
Новини
13.12.2017  Новий засіб проти туберкульозу, що не має аналогів в світі, довело ефективність
13.12.2017  Дослідники наблизилися до перемоги над деменцією
13.12.2017  Рак грудей пов'язали з бактеріальним дисбалансом
13.12.2017  Гени - основний фактор ризику розвитку шизофренії
13.12.2017  Курячі яйця перетворили на джерело дорогих ліків
12.12.2017  Незвичайна система швидко затягує практично будь-які поранення
12.12.2017  Ожиріння повя'зане з 13 видами раку, попереджають онкологи
12.12.2017  Стартує перше в світі масштабне випробування універсальної вакцини проти грипу
12.12.2017  Голодування позитивно позначається на здоров'ї волосся, встановили вчені
12.12.2017  Генетики знайшли унікальні гени у жителів півночі Сибіру
11.12.2017  Наслідки серцевого нападу можливо повністю видалити, кажуть кардіологи
11.12.2017  Дослідники виявили ген, пов'язаний з шизофренією і біполярним розладом
11.12.2017  Вчені розробили новий метод відновлення пошкоджених тканин
11.12.2017  Новий тест допоможе виявити хворобу Альцгеймера до появи симптомів
11.12.2017  Просте рішення: таблетка з целюлозою допоможе знизити вагу
10.12.2017  Щоб виглядати здоровим, потрібно посміхатися, довів експеримент
10.12.2017  Хороші батьки зміцнюють здоров'я дітей, показало дослідження
10.12.2017  Щоб швидше відчути себе ситим, потрібно їсти певні продукти
10.12.2017  Глибокий сон відіграє ключову роль у візуальному навчанні
10.12.2017  Пестициди зв'язали з пухлинами мозку у дітей
HINARI
PubMed