О трудностях формирования медицинского права в России

С.А. Корсаков, академик РАЕН, профессор, доктор медицинских наук, член всемирной Ассоциации Медицинского Права

В основе деятельности любого врача лежат три кита: профессиональная подготовка, профессиональная этика и профессиональное законодательство. Специальные знания врачи и другие медицинские работники получают и совершенствуют в учреждениях системы медицинского образования. Этические основы профессии, как правило, впитываются будущими врачами в ходе изучения клинических дисциплин. Процесс завершается дачей специальной клятвы, которая уходит своими корнями в далекие времена, когда в эллинистической Александрии впервые были записаны моральные принципы врачебной профессии, которые получили название «клятва Гиппократа». На протяжении более чем двух тысячелетий клятва Гиппократа служила эталоном взаимоотношений врача с пациентом, с его родственниками и со своими коллегами. На основе этой клятвы создавались национальные, международные и «местные» клятвы, обещания или присяги. Так, в Московском Императорском университете на медицинском факультете существовало «факультетское обещание», которое перед выпуском давали будущие врачи - Г.И. Россолимо, Г.Н. Габрический, А.П. Чехов и многие, многие другие - и всемирно известные, и простые земские врачи. В советское время выпускники медицинских вузов принимали «Присягу врача Советского Союза». Не хватит места, чтобы перечислить (никого не обидев) имена тех, кто принимал эту присягу. В настоящее время выпускники медицинских вузов принимают клятву врача..

В 1948 году на 2-й Генеральной Ассамблее Всемирной Медицинской Ассоциации в Женеве была принята «Женевская Декларация», являющаяся фактически международной клятвой врачей и существующая по настоящее время (с дополнениями и исправлениями, внесенными в последующем). В 1949 году на 3-й Генеральной Ассамблее Всемирной Медицинской Ассоциации в Женеве был принят «Международный кодекс медицинской этики».

Медицинская этика конца XIX и XX веков потребовала от врача новых знаний основ медицинского права. Появились неизвестные ранее методы обследования больных, принципиально новые методы лечения и ранее неизвестные области медицины. Всего лишь 50 лет тому назад в широкую практику медицины вошли антибиотики. Совсем недавно мы отмечали 100-летнюю годовщину рождения рентгенологического метода исследования. В начале XX века темой научно-фантастических романов являлась пересадка органов. Сейчас существует множество людей, которые могут с полным правом сказать: «Это было до моей смерти». Сформировалась широкая прослойка врачей, занимающихся только диагностикой (лабораторной, лучевой и т.п.), появились принципиально новые области медицины. Более того, образовалась чрезвычайно мощная когорта врачей, которые сами лечебно-диагностическим процессом не занимаются, но оказывают весьма существенное влияние на здоровье не только отдельного человека, но населения того или иного района, региона и даже всей страны. У меня есть знакомый, который после окончания института по большому «блату» попал в министерство и с тех пор к клинической работе не имел никакого отношения, но разрабатывал и редактировал приказы, регламентирующие деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Таким образом, в XX веке возникла ситуация, при которой между лечащим врачом и пациентом появилась цепочка других специалистов, которые сами непосредственно в лечении больного участия не принимают. Вместе с тем, от их мнения зависит диагноз, который поставит лечащий врач, и выбор тактики лечения. Сложилась ситуация, при которой врачи, наделенные «властью», оказывают влияние на качество медицинской помощи путем принятия приказов и прочих распоряжений.

Все эти аспекты требуют специального правового регулирования, которое явно недостаточно. Так получилось, что на фоне прекрасной специальной подготовки и высоких этических принципов наиболее слабым звеном в деятельности медицинских работников в настоящее время является отсутствие адекватной законодательной базы.

Для решения этой проблемы в 1967 году была создана Всемирная Ассоциация Медицинского Права (ВАМП), объединившая в своих рядах врачей, юристов, организаторов здравоохранения, специалистов по этике и других лиц, заинтересованных в развитии и соблюдении прав пациентов и медицинских работников. В составе ВАМП до прошлого года представителей СССР или Российской Федерации не было. Этот факт объясняется просто - в России не существует области юриспруденции, которая называется «медицинское право». Когда я с группой единомышленников пытался зарегистрировать общественную организацию - «Ассоциацию Медицинского Права» для того, чтобы в дальнейшем войти коллективным членом во Всемирную Ассоциацию Медицинского Право, мне было отказано на том основании, что Министерство юстиции не может регистрировать организацию в несуществующей области право. Пришлось переделать все учредительные документы, изменив в них название на «Медицина и право». После этого регистрация прошла без сучка и задоринки.

При этом следует заметить, что отсутствие специалистов в области медицинского права приводит к весьма тяжелым последствиям для пациентов. Юристы - адвокаты, судьи, прокуроры, следователи, дознаватели, - не пройдя подготовку в области медицинского права, не могут квалифицированно вести гражданские или уголовные дела, в которых рассматриваются медицинские проблемы. В одном из гражданских процессов по иску о возмещении ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи, судья удалил меня (судебно-медицинского эксперта - ведущего эксперта) из зала судебного заседания. Все мои протесты не были приняты во внимание, даже при ссылке на соответствующие статьи процессуального кодекса. Через час меня пригласили в зал и начали задавать вопросы о том, что обсуждалось в мое отсутствие. При этом в формулировке вопросов четко проявлялась абсолютная некомпетентность участников судебного процесса в медицинских проблемах. Час моего отсутствия в зале не пропал даром для меня. Я успел написать протест (со ссылками на соответствующие статьи ГПК) и передать его судье с комментариями о том, что я, как специалист и судебно-медицинский эксперт, не могу и не имею права давать ответы на те вопросы, которые рассматривались без моего участия. В итоге суд был вынужден признать правомерность моих требований и назначить повторную экспертизу. Естественно, что некомпетентность суда привела к «затяжке» дела и большому стрессу у истца.

Данная ситуация связана с тем, что судьи, ведущие гражданские процессы, привыкли к проведению судебных разбирательств без участия специальных экспертов. Бракоразводные дела, коммунальные склоки, разделы имущества и жилой площади не требуют участия квалифицированных специалистов, а тем более экспертов.

Мне неоднократно приходится сталкиваться с непониманием адвокатами, следователями или судьями функций и задач, стоящих перед судебно-медицинскими экспертами. Более того, юридические органы почему-то считают, что оплота экспертизы предусматривает и желательные результаты экспертизы. Совсем недавно адвокат О. предприняла весьма мощное наступление на кафедру судебной медицины, которую я возглавляю. Дело в том, что на протяжении нескольких лет мы очень успешно проводили совместную деятельность по производству комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Результатом этой деятельности явились десять выигранных адвокатом О. судебных процессов. Однако последние три дела оказались проигранными. Мы никогда не шли на поводу у адвоката или истцов и всегда давали объективное заключение. Судя по всему, адвокат О. посчитала, что предшествующая совместная работа свидетельствует о наших «особых» к ней и ее подзащитным отношениях. В трех последних делах, когда мы дали абсолютно объективные заключения, противоречащие интересам адвоката и истцов, возник конфликт. Адвокат О. предприняла колоссальные усилия, вплоть до обращения в прокуратуру, обвиняя нас в даче заведомо ложных заключений, в мошенничестве и присвоении денег.

Данный конфликт ярко характеризует сложившуюся в Российской Федерации ситуацию с медицинским правом. Им занимаются люди, которые не имеют представления о сложностях и специфике подобных дел. Ни в одном из юридических вузов нет кафедры или курса медицинского права. Никто в РФ не готовит юристов - специалистов в области медицинского права.

Весной 1999 года в Москве проходила Первая международная конференция по медико-правовым и социальным аспектам повреждений опорно-двигательного аппарата. Эта конференция проводилась под патронажем Совета Федерации Федерального Собрания РФ. В своем докладе на конференции я поставил вопрос о необходимости создания Медицинского кодекса. У нас уже есть ряд законов, регламентирующих здравоохранение в РФ. Но по непонятной причине законодатели плохо различают медицину и здравоохранение. Здравоохранение включает в себя не только и не столько сугубо медицинские мероприятия, такие, как непосредственное оказание помощи, проведение врачебных или сестринских вмешательств, профилактические меры и т.п., сколько меры социального, политического, экологического, культурного, воспитательного и иного характера, направленные на улучшение состояния здоровья населения. Медицина и медицинская помощь являются всего лишь одним из факторов, определяющих состояние здравоохранения.

Нашим пациентам совершенно безразличны политические, экологические, социальные, культурные и прочие аспекты здравоохранения. Когда пациент приходит к врачу, он хочет получить конкретную помощь, иметь определенные права и знать обязанности медицинского персонала. В свою очередь, медицинский персонал надеется получить конкретные права и четкую регламентацию своих обязанностей. В этих случаях как пациенту, так и медицинским работникам нет абсолютно никакого дела до политической или какой-либо иной ситуации в стране. Речь идет о взаимоотношениях пациента и медицинского работника, которые в настоящее время фактически никак не регламентированы.

Одним из основных прав пациента является право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Эта проблема до настоящего времени не решена в полной мере и в мировой практике, а тем более у нас. На проходившем в 1998 году 12-м Всемирном конгрессе по медицинскому праву вопросу о добровольном согласии пациента на медицинское вмешательство было посвящено полное секционное заседание. Многие аспекты этой проблемы в международной практике медицинского права были решены. В РФ эти проблемы все еще стоят очень остро.

Чем различаются медицинское и врачебное вмешательства, какие процедуры относятся к врачебным действиям, а какие - к фельдшерским или медсестринским? Сейчас появилась новая специальность - «Медицинская сестра с высшим образованием». Каковы ее функции, обязанности, права, характер процедур, которые она может осуществлять, какую ответственность она несет за свои действия? Эти вопросы совершенно не решены в существующем законодательстве. И подобных нерешенных вопросов не счесть.

Опыт постоянного общения с адвокатами, судьями и прокурорами свидетельствует о насущной необходимости скорейшего создания Медицинского кодекса, который должен послужить основой российского медицинского право. В этом документе должны быть определены пределы компетенции медицины по охране здоровья человека - ее лечебно-диагностические, медико-профилактические и фармацевтические аспекты. В нем должны быть определены основные юридические понятия, которые в настоящее время широко применяются, но по-разному трактуются: врачебное и медицинское вмешательство; врачебные, фельдшерские, сестринские действия и процедуры; единые принципы ведения медицинской документации; права и обязанности должностных лиц (главный врач, его заместители, заведующие отделениями, дежурные врачи приемного отделения и отделений лечебно-диагностического или санитарно-эпидемиологического учреждений, аптек, главные и старшие медицинские сестры и другие должностные лица). Должны быть определены реальные (а не декларированные) права медицинского и фармацевтического персонала, их обязанности. Порядок и процедура разбора конфликтных ситуаций - администрацией, этическими комитетами и в гражданском процессе. Порядок получения информированного добровольного согласия пациента и его оформление в медицинских документах. Правомерность различного рода расписок пациентов, практикующихся в настоящее время. А также многие другие вопросы, которые сейчас существуют в различных законодательных актах, либо в приказах и распоряжениях Министерства здравоохранения, либо в виде самостийных, подчас не соответствующих действующему законодательству приказах местных органов здравоохранения и главных врачей.

По результатам Первой международной конференции по медико-правовым и социальным аспектам повреждений опорно-двигательного аппарата нами было разработано и представлена в Совет Федерации структура Медицинского кодекса. Мы вышли с предложением о том, чтобы именно Совет Федерации выступил инициатором создания Медицинского кодекса. Это связано с тем, что нельзя ожидать от Министерства здравоохранения подобной инициативы, поскольку министерская чехарда (за два последних года у нас сменилось четыре или пять министров, при такой частой смене трудно запомнить не только фамилии, но и количество министров) отнюдь не способствует нормальной работе министерства. Более того, на Втором Пироговском съезде (это было еще при РСФСР), когда министру здравоохранения задали вопрос о необходимости определить право медицинских работников, присутствующие получили ответ: «У врачей есть только одно право - они должны работать». Этим была определена позиция министерства, которая, судя по принятым в последние годы законом, не изменилась.