Пошук по сайту
Авторизація
Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?
Періодика
Медична інформатика та інженерія
Партнери
Поиск информации по диагнозу / Med And Me Первый украинский нефрологический сайт проф. Д. Иванова Zepter
Технічна підтримка
Ми в соц. мережах
Google+

Обов'язкове медичне страхування



Обов'язкове медичне страхування здійснюється за умовами і порядком, передбаченими законодавчим актом країни, відповідно до правил і базової програми обов'язкового медичного страхування, затвердженої урядом країни.
Обов'язкове медичне страхування здійснюється за умовами і порядком, передбаченими законодавчим актом країни, відповідно до правил і базової програми обов'язкового медичного страхування, затвердженої урядом країни.

Специфіка обов'язкового медичного страхування полягає в тому, що як важлива складова частина державного соціального страхування воно функціонує через самостійну систему відповідних фондів (державного і територіального) та спеціалізовані страхові компанії.

Спираючись на світовий досвід, доцільно зазначити, що найбільш оптимальним є створення у межах загальної системи страхування здоров’я трьох рівнів захисту населення. Перший рівень - державне соціальне страхування як захист від галузевого ризику; другий - страхування працівників за рахунок коштів підприємств (захист колективного ризику), третій – індивідуальні ризики - предмет особистого страхування за рахунок власних коштів.

Варто додати, що така структура страхового захисту здоров’я має бути затверджена на законодавчому рівні, але в Україні відповідне законодавство відсутнє, хоча в Законі "Про страхування" (1996 р.) медичне страхування і назване першим у переліку обов'язкових видів страхування, закону, який би регламентував його впровадження і здійснення досі не прийнято, хоча за останні роки на розгляд до Верховної Ради був поданий не один такий законопроект.

Згідно розроблених законопроектів, населенню, яке підлягає обов'язковому медичному страхуванню, держава надає рівне право на гарантований обсяг медичної допомоги незалежно від величини фактично сплачених сум страхового внеску. Отримати медичну допомогу згідно з програмою застрахований може на всій території держави, у тому числі й за межами постійного місця проживання, з подальшими взаєморозрахунками між страховими організаціями за затвердженими тарифами.

Конкретні розміри страхового внеску при обов'язковому страхуванні для підприємств різних форм власності (у відсотках до фонду оплати праці чи прибутку) встановлюється виконавчими структурами з урахуванням розміру базового внеску та індексації цін. 

Варто додати, що доцільним при розрахунку розміру страхових внесків є розроблення поправочних коефіцієнтів для кожної групи підприємств, сформованої з огляду на шкідливість умов праці: підприємства з більш шкідливими умовами праці повинні сплачувати вищі страхові внески. Поправочні коефіцієнти повинні застосовувати і при розрахунку тарифів для різних регіонів країни.

Обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюється страховими організаціями за договорами з територіальною адміністрацією.

Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізують обов'язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватно практикуючими лікарями і лікарями загальної практики (сімейної медицини), ліцензованими та акредитованими в установленому законом порядку з питань надання застрахованій стороні послуг в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.
Діяльність медичних закладів, персоналу та окремих лікарів, задіяних в обов'язковому страхуванні, оплачує страховик за встановленими тарифами на послуги чи за нормативами фінансування на одну особу відповідно до угоди зі страховою організацією. У зазначеній угоді обумовлюють також обсяг і якість медичної допомоги. Контроль за ними здійснює страхова організація.

Згідно запропонованих законопроектів про обов’язкове медичне страхування, базова програма обов'язкового медичного страхування опрацьовується Міністерством охорони здоров'я України, затверджується урядом і гарантує населенню країни мінімальний обсяг медичної допомоги. Відповідно до базової програми органи державного управління затверджують територіальні програми. Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені базовою програмою.
Програми медичного страхування мають переглядатися залежно від потреб у гарантованій населенню медичній допомозі та матеріальних і фінансових можливостей суспільства в галузі охорони здоров'я.

Страхові медичні організації реалізують обов'язкові програми за угодами з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форми власності), приватними лікарями чи лікарями загальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшли акредитацію.

При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних договорів щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:
– договір про страхування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і страховою медичною організацією (СМО) на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (страхувальником будуть виступати: для працюючого населення – роботодавці; для працівників бюджетної сфери та непрацюючих – місцеві адміністрації);
– договір між страховою медичною організацією та медичними закладами про оплату послуг у межах обов'язкового медичного страхування.
Спираючись на світовий досвід, можна окреслити такі основні передумовами запровадження обов'язкового медичного страхування як одного з напрямів реформування системи охорони здоров'я :
– висока вартість утримання системи медичної допомоги, що екстенсивно розвивається, у разі зменшення її фінансування з державного бюджету;
– відсутність стимулів до праці у медичних працівників;
– жорсткі межі централізованого фінансування медичних закладів;
– пасивність громадян у підтримці свого здоров'я в умовах безкоштовності медичної допомоги, відсутності конкуренції в отриманні та збереженні робочого місця;
– задоволеність державної влади досягнутим рівнем медичної допомоги, що забезпечує відносну стабільність настрою громадян стосовно їх соціальної безпечності;
– "розмитість" коштів на медичні потреби при формуванні державного бюджету.
Виходячи з теоретичних засад обов’язкового медичного страхування, варто зробити висновок, що введення ОМС покращує фінансування галузі, що, в свою чергу призводить до:
– організаційно-структурних змін в охороні здоров'я;
– оптимізації управління; 
– удосконалення структури, підвищення ефективності використання ресурсів;
– раціоналізації використання трудових ресурсів;
– реформування системи оплати праці медичних працівників.
При добровільному медичному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації, фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, що є дієздатними і сплачують страхові внески.

Страхувальник зобов'язаний:
  •   згідно з угодою вносити у встановленому порядку страхові внески (платежі);
  •   вживати залежні від нього заходи щодо усунення несприятливих факторів впливу на здоров'я застрахованих;
  •   надавати страховикам інформацію про здоров'я, умови праці та побуту контингентів населення, які підлягають страхуванню;
  •   укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибирати страховика, призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум (страхового відшкодування) і змінювати їх до настання страхового випадку при укладанні угод страхування.
Порушення умов угоди застрахованою стороною в частині, що залежить від неї, може потягти за собою повне чи часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок особистих коштів застрахованого (порушення правил техніки безпеки; недотримання призначеного режиму; захворювання, спровоковане вживанням алкоголю, тютюну, гіподинамією, переїданням тощо).

Застрахований - це особа, яка бере участь в особистому страхуванні. життя, здоров'я та працездатність є об'єктом страхового захисту.

При приватному добровільному медичному страхуванні застрахований, оплачуючи свої страхові внески, відіграє роль страхувальника. За деякими видами особистого страхування ці суб'єкти можуть не збігатися. Наприклад, при страхуванні дітей страхувальниками є батьки, а застрахованими - діти.

Застрахована особа зобов'язана свідомо не створювати ризику втрати свого здоров'я та здоров'я інших громадян, достовірно інформувати медичну установу та страховика про стан здоров'я та можливі існуючі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, в якому отримує допомогу.

Застрахована особа несе відповідальність за зловмисне приховування при укладанні угоди добровільного медичного страхування вже наявного захворювання.

Медичні заклади мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, на оплату страховиком вартості медичних послуг, наданих застрахованому згідно з медико-економічними стандартами; на вимогу розгляду претензій комісіями за участю незалежних експертів.

Заклади охорони здоров'я зобов'язані надавати застрахованому згідно зі стандартами допомогу та послуги в обсягах, видах і формах, зазначених у програмі страхування; а страховику - звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.






Обов'язкове медичне страхування
Аналіз ситуації в системі охорони здоров'я України
Новини
11.12.2017  Наслідки серцевого нападу можливо повністю видалити, кажуть кардіологи
11.12.2017  Дослідники виявили ген, пов'язаний з шизофренією і біполярним розладом
11.12.2017  Вчені розробили новий метод відновлення пошкоджених тканин
11.12.2017  Новий тест допоможе виявити хворобу Альцгеймера до появи симптомів
11.12.2017  Просте рішення: таблетка з целюлозою допоможе знизити вагу
10.12.2017  Щоб виглядати здоровим, потрібно посміхатися, довів експеримент
10.12.2017  Хороші батьки зміцнюють здоров'я дітей, показало дослідження
10.12.2017  Щоб швидше відчути себе ситим, потрібно їсти певні продукти
10.12.2017  Глибокий сон відіграє ключову роль у візуальному навчанні
10.12.2017  Пестициди зв'язали з пухлинами мозку у дітей
09.12.2017  Пиво особливим чином впливає на мозок, говорять вчені
09.12.2017  Медитація позитивно позначається на серці та судинах, показало дослідження
09.12.2017  Щоб бути здоровим, потрібно включити в щоденний раціон огірки, показало дослідження
09.12.2017  Якщо займатися спортом хоча б раз на тиждень, можна не боятися депресії
09.12.2017  Люди, які говорять на двох мовах, швидше вчать нові мови
08.12.2017  Вчені знайшли білок, що здатний запобігти втраті зору
08.12.2017  Новий тест дозволить передбачити рецидив раку грудей
08.12.2017  Китайське чорнило допоможе впоратися з раком
08.12.2017  Татуювання незвичайним чорнилом замінить здачу аналізів в поліклініці
08.12.2017  Вчені придумали, як зробити вакцини і ліки ще ефективнішими
HINARI
PubMed