Пошук по сайту
Авторизація
Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?
Періодика
Медична інформатика та інженерія
Партнери
Поиск информации по диагнозу / Med And Me Издательский дом ЗАСЛАВСКИЙ Zepter
Технічна підтримка
Ми в соц. мережах
Google+

Обов'язкове медичне страхування



Обов'язкове медичне страхування здійснюється за умовами і порядком, передбаченими законодавчим актом країни, відповідно до правил і базової програми обов'язкового медичного страхування, затвердженої урядом країни.
Обов'язкове медичне страхування здійснюється за умовами і порядком, передбаченими законодавчим актом країни, відповідно до правил і базової програми обов'язкового медичного страхування, затвердженої урядом країни.

Специфіка обов'язкового медичного страхування полягає в тому, що як важлива складова частина державного соціального страхування воно функціонує через самостійну систему відповідних фондів (державного і територіального) та спеціалізовані страхові компанії.

Спираючись на світовий досвід, доцільно зазначити, що найбільш оптимальним є створення у межах загальної системи страхування здоров’я трьох рівнів захисту населення. Перший рівень - державне соціальне страхування як захист від галузевого ризику; другий - страхування працівників за рахунок коштів підприємств (захист колективного ризику), третій – індивідуальні ризики - предмет особистого страхування за рахунок власних коштів.

Варто додати, що така структура страхового захисту здоров’я має бути затверджена на законодавчому рівні, але в Україні відповідне законодавство відсутнє, хоча в Законі "Про страхування" (1996 р.) медичне страхування і назване першим у переліку обов'язкових видів страхування, закону, який би регламентував його впровадження і здійснення досі не прийнято, хоча за останні роки на розгляд до Верховної Ради був поданий не один такий законопроект.

Згідно розроблених законопроектів, населенню, яке підлягає обов'язковому медичному страхуванню, держава надає рівне право на гарантований обсяг медичної допомоги незалежно від величини фактично сплачених сум страхового внеску. Отримати медичну допомогу згідно з програмою застрахований може на всій території держави, у тому числі й за межами постійного місця проживання, з подальшими взаєморозрахунками між страховими організаціями за затвердженими тарифами.

Конкретні розміри страхового внеску при обов'язковому страхуванні для підприємств різних форм власності (у відсотках до фонду оплати праці чи прибутку) встановлюється виконавчими структурами з урахуванням розміру базового внеску та індексації цін. 

Варто додати, що доцільним при розрахунку розміру страхових внесків є розроблення поправочних коефіцієнтів для кожної групи підприємств, сформованої з огляду на шкідливість умов праці: підприємства з більш шкідливими умовами праці повинні сплачувати вищі страхові внески. Поправочні коефіцієнти повинні застосовувати і при розрахунку тарифів для різних регіонів країни.

Обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюється страховими організаціями за договорами з територіальною адміністрацією.

Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізують обов'язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватно практикуючими лікарями і лікарями загальної практики (сімейної медицини), ліцензованими та акредитованими в установленому законом порядку з питань надання застрахованій стороні послуг в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.
Діяльність медичних закладів, персоналу та окремих лікарів, задіяних в обов'язковому страхуванні, оплачує страховик за встановленими тарифами на послуги чи за нормативами фінансування на одну особу відповідно до угоди зі страховою організацією. У зазначеній угоді обумовлюють також обсяг і якість медичної допомоги. Контроль за ними здійснює страхова організація.

Згідно запропонованих законопроектів про обов’язкове медичне страхування, базова програма обов'язкового медичного страхування опрацьовується Міністерством охорони здоров'я України, затверджується урядом і гарантує населенню країни мінімальний обсяг медичної допомоги. Відповідно до базової програми органи державного управління затверджують територіальні програми. Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені базовою програмою.
Програми медичного страхування мають переглядатися залежно від потреб у гарантованій населенню медичній допомозі та матеріальних і фінансових можливостей суспільства в галузі охорони здоров'я.

Страхові медичні організації реалізують обов'язкові програми за угодами з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форми власності), приватними лікарями чи лікарями загальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшли акредитацію.

При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних договорів щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:
– договір про страхування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і страховою медичною організацією (СМО) на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (страхувальником будуть виступати: для працюючого населення – роботодавці; для працівників бюджетної сфери та непрацюючих – місцеві адміністрації);
– договір між страховою медичною організацією та медичними закладами про оплату послуг у межах обов'язкового медичного страхування.
Спираючись на світовий досвід, можна окреслити такі основні передумовами запровадження обов'язкового медичного страхування як одного з напрямів реформування системи охорони здоров'я :
– висока вартість утримання системи медичної допомоги, що екстенсивно розвивається, у разі зменшення її фінансування з державного бюджету;
– відсутність стимулів до праці у медичних працівників;
– жорсткі межі централізованого фінансування медичних закладів;
– пасивність громадян у підтримці свого здоров'я в умовах безкоштовності медичної допомоги, відсутності конкуренції в отриманні та збереженні робочого місця;
– задоволеність державної влади досягнутим рівнем медичної допомоги, що забезпечує відносну стабільність настрою громадян стосовно їх соціальної безпечності;
– "розмитість" коштів на медичні потреби при формуванні державного бюджету.
Виходячи з теоретичних засад обов’язкового медичного страхування, варто зробити висновок, що введення ОМС покращує фінансування галузі, що, в свою чергу призводить до:
– організаційно-структурних змін в охороні здоров'я;
– оптимізації управління; 
– удосконалення структури, підвищення ефективності використання ресурсів;
– раціоналізації використання трудових ресурсів;
– реформування системи оплати праці медичних працівників.
При добровільному медичному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації, фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, що є дієздатними і сплачують страхові внески.

Страхувальник зобов'язаний:
  •   згідно з угодою вносити у встановленому порядку страхові внески (платежі);
  •   вживати залежні від нього заходи щодо усунення несприятливих факторів впливу на здоров'я застрахованих;
  •   надавати страховикам інформацію про здоров'я, умови праці та побуту контингентів населення, які підлягають страхуванню;
  •   укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибирати страховика, призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум (страхового відшкодування) і змінювати їх до настання страхового випадку при укладанні угод страхування.
Порушення умов угоди застрахованою стороною в частині, що залежить від неї, може потягти за собою повне чи часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок особистих коштів застрахованого (порушення правил техніки безпеки; недотримання призначеного режиму; захворювання, спровоковане вживанням алкоголю, тютюну, гіподинамією, переїданням тощо).

Застрахований - це особа, яка бере участь в особистому страхуванні. життя, здоров'я та працездатність є об'єктом страхового захисту.

При приватному добровільному медичному страхуванні застрахований, оплачуючи свої страхові внески, відіграє роль страхувальника. За деякими видами особистого страхування ці суб'єкти можуть не збігатися. Наприклад, при страхуванні дітей страхувальниками є батьки, а застрахованими - діти.

Застрахована особа зобов'язана свідомо не створювати ризику втрати свого здоров'я та здоров'я інших громадян, достовірно інформувати медичну установу та страховика про стан здоров'я та можливі існуючі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, в якому отримує допомогу.

Застрахована особа несе відповідальність за зловмисне приховування при укладанні угоди добровільного медичного страхування вже наявного захворювання.

Медичні заклади мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, на оплату страховиком вартості медичних послуг, наданих застрахованому згідно з медико-економічними стандартами; на вимогу розгляду претензій комісіями за участю незалежних експертів.

Заклади охорони здоров'я зобов'язані надавати застрахованому згідно зі стандартами допомогу та послуги в обсягах, видах і формах, зазначених у програмі страхування; а страховику - звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.






Обов'язкове медичне страхування
Аналіз ситуації в системі охорони здоров'я України
Новини
24.08.2017  Фізичні вправи рятують від тяги до нездорової їжі
24.08.2017  Спів працює не гірше знеболюючих, показали тести
24.08.2017  Комп'ютерна гра навчить дітей харчуватися правильно
23.08.2017  Вчені знайшли нові гени, пов'язані з інтелектом
23.08.2017  Простий пристрій, що досліджує дихання, позбавить від аналізів крові
23.08.2017  Проблеми з імунною системою загрожують облисінням
22.08.2017  Вірус Зіка допоможе вилікувати рак мозку
22.08.2017  Вчені придумали, як перемогти алкогольну залежність
22.08.2017  Простий тест підкаже, кому загрожує хвороба Альцгеймера
21.08.2017  Російські онкологи почали боротьбу з раком в наномасштабі
21.08.2017  Революційний тест визначає за кілька хвилин стан мозку
21.08.2017  Експериментальний підхід покладе край болю і запаленню
20.08.2017  Відкриття: вживання солі сприяє втраті ваги
20.08.2017  Спорт і спілкування допомагають дітям стати впевненіше в собі
20.08.2017  Навчання читання та письма в дорослому віці змінює мозок
19.08.2017  Міцний сон і вітамін D допомагають при артриті і хронічному болю в спині
19.08.2017  Якщо хочете донести щось до людини, покажіть їй мультфільм, кажуть дослідники
19.08.2017  Цинк істотно зменшує тривалість застуди
18.08.2017  Унікальна вакцина проти ВІЛ, судячи з усього, скоро вийде на ринок
18.08.2017  Біологи розповіли про новий штам бактерій, які не бояться антибіотиків
HINARI
PubMed